一、為什么要調整城保門診支付辦法？
答：為貫徹落實本市醫改方案提出的“歸并人群分類，調整按照出生年月享受相應醫保待遇的辦法，縮小待遇差距”的要求，經市政府研究決定，從今年4月1日起，本市對城鎮職工基本醫療保險的門診醫保支付政策作適當調整。門診醫保支付政策調整后，參保人員到齡享受相應的門診醫保待遇；并且按照疾病發生的一般規律確定門診醫保報銷比例，退休人員優于在職職工，年齡大的人群優于年齡小的人群，并按照“強基層、保基本、建機制”的要求，全面拉開了不同級別醫療機構的門診報銷比例，參保人員到基層醫療機構就醫報銷比例最高。與原辦法相比，參保人員的保障水平有所提高，門診醫保支付辦法也更趨科學合理。
二、調整后的城保門診支付辦法是如何規定的？
答：參保人員一年內門急診就醫所發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定的費用，由其個人醫療帳戶當年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標準，超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下：
1、44歲以下在職職工，門急診自負段標準為1500元，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付65%、60%、50%。
2、45歲以上在職職工，門急診自負段標準為1500元，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付75%、70%、60%。
3、69歲以下退休人員，門急診自負段標準為700元，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付80%、75%、70%。
4、70歲以上退休人員，門急診自負段標準為700元，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付85%、80%、75%。
參保人員門診待遇示意表
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人群分類
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帳戶段
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自負段標準
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共付段報銷比例
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一級
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二級
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三級
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在職
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44歲以下
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用完個人帳戶
當年計入資金
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1500元
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65%
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60%
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50%
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45歲至退休
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75%
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70%
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60%
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退休
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退休至69歲
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用完個人帳戶
當年計入資金
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700元
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80%
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75%
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70%
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70歲以上
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85%
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80%
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75%
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注：門急診自負段醫療費用以及共付段由醫保基金支付后其余部分的醫療費用，如個人醫療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由參保人員自負。
三、調整城保門診支付辦法對參保人員有何影響？
答：這次門急診醫保支付辦法調整后，絕大多數參保人員的門急診醫保待遇有不同程度的提高。特別是隨著參保人員年齡增長，門急診醫保支付比例也將逐步提高，個人自負逐步下降。
四、原城保“退休老人”和原“中一”人員的過渡辦法是如何規定的？
答：原“退休老人”（2000年12月31日前已辦理退休手續的人員），門急診醫療費用支付辦法按原規定執行，即：門急診自負段標準為300元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付90％、85％、80％。
原退休“中一”人員（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的人員），門急診醫療費用支付辦法按原規定執行，即：門急診自負段標準為700元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一、二、三級醫療機構門急診的，分別由附加基金支付85％、80％、75％。
原在職“中一”人員（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的在職職工），門急診自負段標準為1500元，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75％；在二、三級醫療機構門診急診的，按照原規定執行，即：由附加基金支付70％。
五、這次政策調整，是否全面拉開了不同級別醫療機構的門診報銷比例？
答：按照原辦法，只拉開了退休人員在不同級別醫療機構的門診報銷比例。這次政策調整，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，全面拉開了不同級別醫療機構的門診報銷比例，所有參保人員到基層醫療機構就醫時門診報銷比例最高。
六、城保個人醫療帳戶資金使用辦法作了哪些調整？
答：按照原辦法，參保人員門診就醫必須用完全部個人醫療帳戶資金（包括當年計入資金和歷年結余資金），然后進入個人現金支付的“自負段”，再進入醫保基金與個人按一定比例分擔的“共付段”。
政策調整后，參保人員門診就醫時，如個人醫療帳戶有歷年結余資金的，可抵充門診“自負段”和“共付段”中的個人自負費用。這對個人醫療帳戶有歷年結余資金的參保人員，可以減輕他們的現金負擔。
七、定點零售藥店的醫保支付辦法是否調整？
答：今年4月1日，定點零售藥店的醫保支付辦法，不作調整，繼續按原規定執行。
八、“鎮保”醫保住院大病封頂線如何調整？
答：“鎮保”醫保住院大病的封頂線從原來的4.67萬元提高到28萬元，封頂線以上的醫療費從原來由個人全額負擔調整為由“鎮保”醫保基金支付80%。
九、“鎮保”醫保的門診待遇是否調整？
答：今年4月1日，“鎮保”醫保門診待遇暫不作調整。有關部門正在抓緊制訂“鎮保”醫保門診統籌方案，力爭今年7月1日起實施。
十、如果還有不清楚的問題，可以向哪里咨詢？
答：參保人員可登陸醫保網站www.shyb.gov.cn或拔打醫保服務熱線962218查詢。
